急性髓系白血病移植

白血病是一類造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積并浸潤(rùn)其他器官和組織，使正常造血受抑制。當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，淋巴結(jié)和肝脾腫大等表現(xiàn)時(shí)，我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進(jìn)行血常規(guī)及外周血涂片檢查，如血象異?；蛘咄庵苎l(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行骨穿行骨髓檢查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。

白血病分型早采用的FAB分型依據(jù)是骨髓形態(tài)檢查（俗稱骨髓涂片），將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血病（AML），并進(jìn)一步分為L(zhǎng)1-3、M0-7，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液學(xué)家們發(fā)現(xiàn)僅僅依據(jù)FAB分型是不能提示白血病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，目前WHO白血病分型依據(jù)為MICM，根據(jù)白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同，可以更好的反應(yīng)患者的預(yù)后，從而為臨床提供治療方案，所以初診患者應(yīng)該獲得全面骨髓相關(guān)檢查，以便評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細(xì)胞>=骨髓有核細(xì)胞的20%,可診斷急性白血病，或原始細(xì)胞比例<20%但伴有t(15;17)、t（8；21）或inv16/t(16;16)可確診AML。

初治急性髓系白血病的治療分誘導(dǎo)治療和緩解后治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險(xiǎn)的前提下迅速減少體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷，使病情達(dá)到緩解，恢復(fù)正常造血與免疫功能；緩解后治療的目的是清除體內(nèi)殘存白血病細(xì)胞，以減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存，乃至治愈。急性髓系白血病的誘導(dǎo)后治療包括比較強(qiáng)烈的緩解后化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。強(qiáng)烈緩解后化療僅能使少數(shù)患者達(dá)長(zhǎng)期生存，而HSCT（主要是異基因造血干細(xì)胞移植）則能使大部分患者治愈。

治愈白血病、減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、盡量地減少治療費(fèi)用是醫(yī)生的高追求目標(biāo)，對(duì)于可用藥物治愈的白血病，如AML-M3(APL)首先選擇藥物治療，盡量減少并發(fā)癥。對(duì)于不能用化療治愈的急性髓系白血病，如伴高危因素的AML，在患者年齡、臟器功能允許情況下，應(yīng)盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細(xì)胞負(fù)荷后采用allo-HSCT。

隨著對(duì)急性髓系白血病研究越來越深入，急性髓系白血病治療越來越進(jìn)入分層治療甚至是個(gè)性化治療、精準(zhǔn)治療的時(shí)代。每種類型白血病，甚至每一位患者都是一個(gè)特殊的治療對(duì)象，應(yīng)對(duì)不同個(gè)體采用以上不同治療方式進(jìn)行聯(lián)合治療，在治療后密切監(jiān)測(cè)治療效果來修正治療策略。

急性髓系白血病的預(yù)后與其危險(xiǎn)度分層有直接關(guān)系。一般來說，可將急性白血病分為預(yù)后好、預(yù)后中等和預(yù)后差三大類。

成人急性髓系白血?。ˋML）預(yù)后不良因素:

年齡≥60歲

此前有MDS或MPN病史

治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML

高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC≥100×109/L）

合并CNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?/p>

伴有預(yù)后差的染色體核型或分子遺傳學(xué)標(biāo)志

誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未達(dá)完全緩解（CR）

目前國(guó)內(nèi)主要是根據(jù)初診時(shí)白血病細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的改變進(jìn)行AML預(yù)后危險(xiǎn)度判定。

預(yù)后等級(jí)細(xì)胞遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)預(yù)后良好Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)t(8;21)(q22;q22)NPM1突變但不伴有FLT3-ITD突變，CEBPA突變 預(yù)后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他異常 Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)伴C-kit突變，t(8;21)(q22;q22)伴C-kit突變 預(yù)后不良單倍核型復(fù)雜核型（3種），不伴有t(8;21)(q22;q22)、Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)或t(15;17)(q22;q12)-5-75q--17或abn(17p)11q23染色體易位，除外t(9;11)Inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突變RUNX1(AML1)突變ASXL1突變FLT3-ITD突變

成人急性髓系白血病異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）的指征1、第一次完全緩解（CR1）染色體核型是AML重要的預(yù)后因素，CR1期移植指征及療效的研究均是基于染色體核型的分類，目前的共識(shí)是：初診評(píng)估預(yù)后差A(yù)ML，應(yīng)該在CR1期選擇allo-HSCT，包括MSD-HSCT（同胞全相合）及其他供者類型的allo-HSCT；初診評(píng)估預(yù)后中等AML，若有合適的同胞全相合供者或匹配較好的非血緣供者，應(yīng)在CR1期接受allo-HSCT；初次評(píng)估預(yù)后好的AML患者，MRD下降不理想或者持續(xù)升高者也可以考慮allo-HSCT。除了染色體和基因異常，AML是否在CR1期選擇allo-HSCT還需考慮其他因素，如起病時(shí)高白細(xì)胞水平，合并髓外白血病，繼發(fā)AML（t-AML），特殊FAB分型，如t-AML及FABM6型患者，常規(guī)化療長(zhǎng)期療效差，allo-HSCT是治療的好方法。2、首次誘導(dǎo)治療失敗AML患者即使接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案誘導(dǎo)治療，仍約有30%患者不能CR。經(jīng)2療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療仍不緩解，這些患者部分應(yīng)用含HD-Ara-C的方案可達(dá)CR，但治愈的機(jī)會(huì)小，而部分患者可通過allo-HSCT獲長(zhǎng)期生存。3、復(fù)發(fā)AMLAML誘導(dǎo)化療后CR的患者，即使接受標(biāo)準(zhǔn)方案的緩解后化療，仍有50～80%患者可能復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者再次誘導(dǎo)化療部分可達(dá)到第2次CR（CR2），但CR期短，大部分患者終再次復(fù)發(fā)，allo-HSCT為部分此類患者提供了長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。