造血干細(xì)胞移植后口腔潰瘍的預(yù)防、護(hù)理

口腔潰瘍是自體和同種異體造血干細(xì)胞移植最重要的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛藥的使用時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽困難以及增加機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率［1］。有研究顯示：異基因造血干細(xì)胞移植患者口腔潰瘍發(fā)生率為61.3%。研究還發(fā)現(xiàn)移植前口腔衛(wèi)生狀況與血流感染的發(fā)生相關(guān)［2］。開(kāi)展HSCT的目的是提高生存率，移植后的口腔護(hù)理是一個(gè)挑戰(zhàn)?？谇桓腥竞蛽p害可能是暫時(shí)的或永久的，通過(guò)密切觀察來(lái)判斷癥狀的嚴(yán)重程度，積極主動(dòng)地加強(qiáng)這方面的護(hù)理。
移植后的口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)

口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮的炎癥性和潰瘍性的反映，臨床表現(xiàn)為口腔感染、口腔移植物抗宿主病、口腔潰瘍、干燥、牙關(guān)緊閉癥、味覺(jué)改變、口臭、嘴唇干燥出血、蛀牙疼痛等等，導(dǎo)致吃、睡、說(shuō)話(huà)困難生活質(zhì)量下降。

口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（采用世界衛(wèi)生組織(WHO) 標(biāo)準(zhǔn)）

口腔黏膜炎分為0 級(jí) ～ Ⅳ級(jí):

0 級(jí): 口腔黏膜無(wú)異常。

Ⅰ級(jí): 口腔黏膜有 1 或 2 個(gè) ＜1cm 的潰瘍。

Ⅱ級(jí): 口腔黏膜有1 個(gè) ＞1cm 的潰瘍或數(shù)個(gè)小潰瘍。

Ⅲ級(jí): 口腔黏膜有2 個(gè) ＞1cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍。

Ⅳ級(jí): 有 2 個(gè)以上 ＞ 1cm 的潰瘍或( 和) 融合潰瘍。

口腔潰瘍引起的原因

（一）移植預(yù)處理的毒性

移植前的預(yù)處理過(guò)程是影響移植療效、不良反應(yīng)及移植相關(guān)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，其主要目的是充分的免疫抑制避免移植物排除，清除原發(fā)病，保證異體細(xì)胞植入。

移植預(yù)處理毒性在每個(gè)患者身上都會(huì)發(fā)生，通常發(fā)生在大劑量放化療后48-72小時(shí)，包括口腔，食管及胃腸系統(tǒng)。口腔黏膜炎早期表現(xiàn)為局部紅斑，隨后為白色斑片，觸痛陽(yáng)性，嚴(yán)重階段表現(xiàn)為表皮脫落結(jié)痂和纖維素滲出形成假膜和潰瘍。

多種因素可引起黏膜炎，包括某些藥物如甲氨蝶呤，白消安，馬法蘭，依托泊苷及全身放療等。臨床表現(xiàn)在用藥后發(fā)生迅速，7天左右癥狀最為明顯，表現(xiàn)各異，嚴(yán)重者劇痛，不能進(jìn)食、喝水和發(fā)聲。

（二）感染

HSCT前大劑量放化療的預(yù)處理，移植期間免疫抑制劑及激素、廣譜抗生素的應(yīng)用，極易導(dǎo)致菌群失調(diào)，主要以口腔內(nèi)白色念珠菌大量繁殖為主，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等，口腔ｐＨ值為5.0-6.0時(shí)適宜微生物尤其是真菌如白色念珠菌等生長(zhǎng)繁殖 。

（三）口腔GVHD

慢性抗移植物宿主?。╟GVHD）是HSCT 后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，口腔是cGVHD 最常累及的器官之一，發(fā)生率占45%~83%，常見(jiàn)的靶組織為黏膜、唾液腺、牙周組織等。

口腔cGVHD的診斷性特征表現(xiàn)為扁平苔蘚樣變化、 角化斑紋， 開(kāi)口受限；特征性表現(xiàn)包括口干、黏膜囊腫、黏膜萎縮，假膜和潰瘍。

治療的關(guān)鍵原則

所有的治療策略都旨在改善口腔護(hù)理，有四個(gè)關(guān)鍵原則：

1準(zhǔn)確評(píng)估口腔。

2個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)啟動(dòng)。

3預(yù)防措施和正確治療，評(píng)估過(guò)程應(yīng)該在HSCT之前，通過(guò)識(shí)別所有患者極有可能增加口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)損害。

4每個(gè)病人都需要進(jìn)行評(píng)估，在治療期間可能與下列因素有關(guān)可能與下列風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)：

? 預(yù)先存在的牙齒問(wèn)題

? 老年患者和女性(有較高的風(fēng)險(xiǎn)口腔損害)

? 酒精和/或煙草使用史

? 營(yíng)養(yǎng)和水分不足

? 支持性喂養(yǎng)(鼻胃管)

? 支持性治療(阿片類(lèi)利尿劑、氧氣療法-可能引致皮膚干燥)

口腔潰瘍?nèi)绾晤A(yù)防及治療

（一）口腔潰瘍的預(yù)防

移植前全面的口腔檢查，及時(shí)清除病灶隱患，每天用手電觀察口腔黏膜情況；

必要的營(yíng)養(yǎng)和能量支持，移植前一個(gè)月開(kāi)始口服復(fù)合維生素B、葡萄糖酸鋅口服液；

餐后清水或鹽水漱口，血小板大于5萬(wàn)，軟毛牙刷刷牙；

放、化療期間，2小時(shí)鹽水漱口一次，也可使用復(fù)方氯已定漱口液、康復(fù)新漱口，小牛蛋白血清提取物，貝復(fù)濟(jì)、透明質(zhì)酸、喉友等噴口腔黏膜，使用后半小時(shí)內(nèi)不得喝水及漱口；

漱口方法

每次含漱 10~20ml 漱口液，利用鼓漱法，先將水含在口內(nèi)閉口，然后鼓動(dòng)兩頰及唇部，利用水力反復(fù)地沖擊口腔各個(gè)部位，使溶液能夠在口腔內(nèi)充分與牙齦、舌下、頰部以及咽部接觸，含漱 1~2分鐘后，再吐出。

大劑量甲氨蝶呤使用后，引起口腔黏膜毒性，6小時(shí)候開(kāi)始解毒，亞葉酸鈣配置成2-6°冰漱口液含淑。

含、漱、咽 3 步漱口法

含: 亞葉酸鈣漱口水 20ml; 

漱：漱鼓法漱口并吐出; 

咽: 吞咽 5 ～10ml 亞葉酸鈣漱口水。

1 h 含漱 1 次

康復(fù)新液含服的時(shí)間點(diǎn)選在口腔復(fù)溫時(shí)，有利于促進(jìn)局部黏膜對(duì)康復(fù)新液的吸收，從而促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)，降低患者口腔黏膜炎嚴(yán)重程度，很大程度上降低了口腔感染機(jī)會(huì)，減輕患者的痛苦與不舒適感；

采用5%碳酸氫鈉溶液20ｍl含漱15秒 、間隔 1小時(shí)連漱３次，此含漱方案可以保持HSCT患者口腔堿化狀態(tài)，有利于預(yù)防口腔真菌感染,故適當(dāng)堿化口腔環(huán)境可抑制白色念珠菌感染的發(fā)生；

血小板≤50*109時(shí)可以使用月子牙刷擦洗牙齒，舌面，不要用力過(guò)度；

口腔潰瘍感染時(shí)，根據(jù)口腔細(xì)真菌培養(yǎng)后，給于相應(yīng)的漱口液。

（二）口腔潰瘍的治療

在服用免疫抑制劑期間不得食用辛辣刺激、過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)硬食物；進(jìn)食流食或半流食，鼓勵(lì)患者少食多餐；

口腔cGVHD可使用鹽水250ml+地米5mg含淑，或加用環(huán)孢素漱口，一小時(shí)一次；小水泡形成時(shí)，避免弄破口腔，鹽水含淑2小時(shí)一次；

應(yīng)用冷熱陰極短波紫外線治療儀進(jìn)行照射治療，起到消毒殺菌、促進(jìn)組織修復(fù)和潰瘍愈合的作用。

方法

治療時(shí)將紫外線治療儀放置患者床旁，選擇體腔照射檔，開(kāi)啟電源，預(yù)熱 10s，利用玻璃石英彎光導(dǎo)直接伸入患者口腔，使導(dǎo)子抵至患處。首次從 16s 開(kāi)始，每天增加 4s，照射 5d，休息 3d 后繼續(xù)下一個(gè)循環(huán)的照射。照射完畢后，將玻璃石英彎光導(dǎo)管用 75% 的酒精消毒。

如果照射在咽部的較深部位，操作時(shí)盡可能不引起患者惡心。

進(jìn)食時(shí)口腔疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予生理鹽水 100ml 加入 2% 利多卡因15ml，進(jìn)餐前 10 ～15 min 協(xié)助患者含漱；

口干時(shí)，可以含淑檸檬水，嚼口香糖以刺激唾液腺分泌；

假膜和潰瘍形成時(shí)，可用鹽水漱口后，用西帕依固齦液10ml含淑5-10分鐘后，再用西帕依液棉球擦拭假膜，不要用力過(guò)猛，造成再次損傷出血，擦拭完畢后鹽水再次漱口，涂金扶寧（外用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠）或蛋黃油，促進(jìn)傷口愈合，每日4次；

口腔潰瘍形成后也可以使用拜耳口腔潰瘍膏，每天涂抹4次；

皰疹病毒出現(xiàn)唇部皰疹時(shí)，涂阿昔洛韋軟膏，口服阿昔洛韋或伐昔洛韋；

大面積的口腔黏膜炎，出血量多者，不適合用口腔護(hù)理包，用沖洗的方式或含淑的方式，避免刺激。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sonis ST，Oster G，F(xiàn)uchs H，et al． Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation． J Clin Oncol，2001，19( 8) : 2201 － 2205．

[2]武珂，關(guān)麗娜. 造血干細(xì)胞移植患者口腔潰瘍和血流感染臨床研究. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 Journal of Experimental Hematology 2023，31( 3) : 866 － 870