急性淋巴細(xì)胞白血病

白血病是一類造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織，使正常造血受抑制。當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，淋巴結(jié)和肝脾腫大等表現(xiàn)時(shí)，我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進(jìn)行血常規(guī)及外周血涂片檢查，如血象異常或者外周血發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行骨穿行骨髓檢查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。

白血病分型早采用的FAB分型依據(jù)是骨髓形態(tài)檢查（俗稱骨髓涂片），將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）和急性髓系白血?。ˋML），并進(jìn)一步分為L1-3、M0-7，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液學(xué)家們發(fā)現(xiàn)僅僅依據(jù)FAB分型是不能提示白血病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，目前WHO白血病分型依據(jù)為MICM，根據(jù)白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同，可以更好的反應(yīng)患者的預(yù)后，從而為臨床提供治療方案，所以初診患者應(yīng)該獲得全面骨髓相關(guān)檢查，以便評估預(yù)后，指導(dǎo)治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞的20%,可診斷急性白血病可確診ALL。

初治急性淋巴細(xì)胞白血病的治療分誘導(dǎo)治療和緩解后治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險(xiǎn)的前提下迅速減少體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷，使病情達(dá)到緩解，恢復(fù)正常造血與免疫功能；緩解后治療的目的是清除體內(nèi)殘存白血病細(xì)胞，以減少復(fù)發(fā)，延長生存，乃至治愈。急性淋巴細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)后治療包括比較強(qiáng)烈的緩解后化療、維持治療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。

治愈白血病、減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、盡量地減少治療費(fèi)用是醫(yī)生的高追求目標(biāo)，對于可用藥物治愈的白血病，如中低危險(xiǎn)性兒童ALL，首先選擇藥物治療，盡量減少并發(fā)癥。對于不能用化療治愈的急性淋巴細(xì)胞白血病，在患者年齡、臟器功能允許情況下，應(yīng)盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細(xì)胞負(fù)荷后采用allo-HSCT。

隨著對急性淋巴細(xì)胞白血病研究越來越深入，急性淋巴細(xì)胞白血病治療越來越進(jìn)入分層治療甚至是個(gè)性化治療、精準(zhǔn)治療的時(shí)代。每種類型白血病，甚至每一位患者都是一個(gè)特殊的治療對象，應(yīng)對不同個(gè)體采用以上不同治療方式進(jìn)行聯(lián)合治療，在治療后密切監(jiān)測治療效果來修正治療策略。

急性淋巴細(xì)胞白血病的預(yù)后與其危險(xiǎn)度分層有直接關(guān)系。一般來說，兒童急性淋巴細(xì)胞可分為預(yù)后好、預(yù)后中等和預(yù)后差三大類。成人急性淋巴細(xì)胞白血病可分為預(yù)后好、預(yù)后差兩大類。兒童pre-B淋巴細(xì)胞ALL化療的治愈率很高，而成人靠化療根治的概率較兒童低的多。

成人急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是常見的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%~30%.急性淋巴細(xì)胞白血病可分為急性B淋巴細(xì)胞白血病和急性T淋巴細(xì)胞白血病。根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組為：預(yù)后良好遺傳學(xué)異常包括超二倍體（51~65條染色體）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；預(yù)后不良遺傳學(xué)異常包括亞二倍體（<44條染色體）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34； q11.2）、復(fù)雜染色體異常。

指標(biāo)預(yù)后好預(yù)后差B-ALLT-ALL診斷時(shí)白細(xì)胞WBC（x109/L）<30>30>100(?)免疫表型胸腺T早前B（CD10-）前體B（CD10-）早前T（CD1a-,sCD3-)成熟T（CD1a-,sCD3+)遺傳學(xué)或基因表達(dá)譜TEL-AML1(?)HOX11過表達(dá)(?)NOTH1(?)9P缺失(?)超二倍體(?)t(9;22)/BCR-ABLt(4;11)/ALL1-AF4t(1;19)/E2A-PBX(?)復(fù)雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體HOX11L2過表達(dá)(?)CALM-AF4過表達(dá)(?)復(fù)雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體治療反應(yīng)潑尼松反應(yīng)達(dá)CR的時(shí)間CR后MDR 好(?)早期陰性/<10-4>3-4周)陽性/>10-4年齡<25歲，<35歲>35歲，>55歲，>70歲其他因素依從性、耐受性及多藥耐藥、藥物代謝基因的多態(tài)性等

注：CR:完全緩解；MRD：微小殘留；？：可能有意義，但尚未達(dá)成共識我國兒童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%-70%是急性淋巴細(xì)胞白血病，兒童ALL的治療根據(jù)危險(xiǎn)度分型實(shí)施化療，使其完全緩解率（CR）率可達(dá)95%以上，5年以上無事件生存率客家80%-90%，兒童ALL是當(dāng)今療效對號、治愈率高的惡性腫瘤性疾病之一。不同危險(xiǎn)度的ALL亞型有不同的預(yù)后，為了改善高危險(xiǎn)度ALL的療效和減輕危險(xiǎn)度ALL的治療毒副作用，應(yīng)按不同危險(xiǎn)程度采用不同強(qiáng)度的治療方案。

兒童ALL危險(xiǎn)度分型：分為低危型、中危型、高危型、（1）危險(xiǎn)因素 1)診斷時(shí)外周血WBC≥50x109/L,<100x109/L;2)DNA指數(shù)<1.16或>1.63)染色體核型異常為t(1;19)、 t(8;14)等或染色體為低二倍低（<45）4)T-ALL5)診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和（或）TL者。6）診斷時(shí)外周血WBC≥100x109/L;7）染色體核型異常為t(9;22)、t(4;11)者8）發(fā)病年齡<1歲或>12歲9）早期治療效應(yīng)不佳 A潑尼松60mg/m2 治療7天外周血白血病細(xì)胞≥1x109/L; B)誘導(dǎo)治療第19天骨髓象呈原淋+幼淋>5%者 C）誘導(dǎo)治療第35天未緩解者。（2）危險(xiǎn)度分型  1）低危型：不存在上述危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)者。  2）中危型：存在危險(xiǎn)因素第1-5項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)者  3）高危型：存在危險(xiǎn)因素第6-9項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者。

成人ALL移植適應(yīng)癥：2007年ASH對于<55歲成人ALL根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行allo-HSCT的建議：<40歲患者，若有HLA相合同胞供者，無論高?；驑?biāo)危，CR1推薦HLA相合同胞供者HSCT，若無HLA同胞相合供者，高?；颊逤R1建議相合無關(guān)供者HSCT（非血緣）。對于既有不良預(yù)后因素（ph陽性ALL，誘導(dǎo)治療后MRD大于等于10-3，大于等于CR2或原發(fā)難治ALL患者，只要有HLA相合供者均推薦allo-HSCT.

兒童ALL移植指征：1、CR1：誘導(dǎo)治療失敗ALL潑尼松反應(yīng)不佳的BCR-ABL（+）ALL，起病史粒細(xì)胞大于0.3x109/L或年齡小于6個(gè)月的MLL+嬰兒ALL，誘導(dǎo)治療2療后MRD大于等于10-3的ALL2、CR2：非單純的隨外復(fù)發(fā)、非停藥6個(gè)月以上且為低危的ALL復(fù)發(fā)患兒3、CR3以上：均應(yīng)移植4、未CR：無移植指征。ALL患兒在未CR的狀態(tài)下接受造血干細(xì)胞移植，移植后幾乎全部復(fù)發(fā)，難以獲得長期生存，所以一般認(rèn)為這樣的患者沒有移植指征。