【移問(wèn)醫(yī)答】關(guān)于造血干細(xì)胞移植的問(wèn)題，陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)一一為您解答（一）

除了化療以外，血液病的一大治療手段就是造血干細(xì)胞移植。不過(guò)，很多患者和家屬都有這樣的擔(dān)心：我的病到底要不要移植？移植有風(fēng)險(xiǎn)嗎？供者怎么找？移植以后我要怎么辦？?jī)和籽∫浦埠笈女悘?qiáng)不強(qiáng)？怎么確診是的了白血?。酷槍?duì)大家的普遍疑問(wèn)，今天小編特意整理了陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)微信視頻號(hào)的精編科普內(nèi)容，大家共同學(xué)習(xí)！

溫馨提示：針對(duì)血液病治療中的各類問(wèn)題，請(qǐng)大家積極在文章下留言，我們會(huì)邀請(qǐng)陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的專家主任們?yōu)榇蠹医獯?。更多關(guān)于CAR-T、造血干細(xì)胞移植相關(guān)科普知識(shí)，歡迎關(guān)注 “陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)”視頻號(hào)。

Q：半相合骨髓移植有風(fēng)險(xiǎn)嗎？

趙艷麗主任：所有的治療手段都有風(fēng)險(xiǎn)存在。因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的患者，一個(gè)是血液腫瘤，再有一個(gè)是像再生障礙性貧血，嗜血綜合征這些良性血液病。這些病都是老百姓口中說(shuō)的大病：不容易治、并發(fā)癥多、病死率高。對(duì)這些患者我們采取任何一種治療措施的話，我們都要去匹配評(píng)估它的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候建議移植。選擇移植來(lái)說(shuō)，異基因移植最大的優(yōu)勢(shì)就是移植后的復(fù)發(fā)率低，但是移植過(guò)程的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是圍手術(shù)期并發(fā)癥會(huì)高一些，總體來(lái)說(shuō)移植的生存率是高于傳統(tǒng)治療方法的時(shí)候，我們才會(huì)建議患者做移植。

關(guān)于半相合移植和全相合移植來(lái)說(shuō)，我們中心其實(shí)在大多數(shù)的病種中都已經(jīng)得到一個(gè)相似的結(jié)果。也就是說(shuō)對(duì)同一個(gè)患者做全相合移植和半相合移植，總體的生存率無(wú)病生存率是相似的，但對(duì)于一部分患者可能半相合移植早期的并發(fā)癥要多一些，所以我們要根據(jù)不同的患者他面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是什么？我們來(lái)選擇供者。

治療中我們首先要抓主要矛盾，解決最主要的問(wèn)題，患者首先要活著，然后再說(shuō)提高生活質(zhì)量等其他方面的要求。作為一個(gè)患者來(lái)做移植到底風(fēng)險(xiǎn)是不是很大？那我們確實(shí)要全面的來(lái)看這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)橛行┗颊咚蛔鲆浦驳脑?，他的?fù)發(fā)率特別高，生存的幾率就非常低，這樣風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是更高。

Q：造血干細(xì)胞移植的過(guò)程是怎樣的？

趙艷麗主任：一般來(lái)說(shuō)白血病在移植前，也需要打幾個(gè)療程的化療，因?yàn)槲覀兿Ｍ颊吣軌蛟谕耆徑饣蛭⑿埩絷幮缘臓顟B(tài)下進(jìn)行移植，當(dāng)然也有一些患者達(dá)不到完全緩解的狀態(tài)是在挽救移植。

下面我們說(shuō)說(shuō)移植的過(guò)程：

移植開(kāi)始時(shí)患者會(huì)先進(jìn)入無(wú)菌倉(cāng)，在倉(cāng)中進(jìn)行預(yù)處理和回輸干細(xì)胞，從這些干細(xì)胞植活到出倉(cāng)大概需要一個(gè)月的時(shí)間。

出倉(cāng)后，患者在普通血液病房住院的時(shí)間是因人而異的，時(shí)間短的患者可能兩周就出院了，時(shí)間長(zhǎng)的患者不確定。比如出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，需要把并發(fā)癥治療好才能出院。

出院之后，需要在移植中心附近租房住幾個(gè)月的時(shí)間，這種情況我們叫門(mén)診隨診模式?；颊咝枰恐軄?lái)醫(yī)院進(jìn)行一次抽血化驗(yàn)，看主管醫(yī)生門(mén)診做一些藥物的調(diào)整。隨著時(shí)間的拉長(zhǎng)隨診時(shí)間由兩周一次到一個(gè)月一次甚至是三個(gè)月一次。通常我們建議患者在移植后6個(gè)月的時(shí)候做一次全面的評(píng)價(jià)，如果各方面都穩(wěn)定，就可以回到當(dāng)?shù)亍?/span>

回到當(dāng)?shù)匾院笠惨歪t(yī)生進(jìn)行隨訪，比如填寫(xiě)隨訪表，將定期檢查結(jié)果以微信的形式發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行解答，如遇疑難情況或嚴(yán)重并發(fā)癥，我們會(huì)建議患者再回到醫(yī)院進(jìn)行檢查并做治療調(diào)整。隨著時(shí)間的拖長(zhǎng)，這種隨訪的頻率也會(huì)越來(lái)越拉長(zhǎng)?；旧蠞M三年之后，可能都是在幾個(gè)月隨訪一次的這種狀態(tài)?；颊呖梢曰氐疆?dāng)?shù)剡M(jìn)行正常的生活和學(xué)習(xí)，我們傳統(tǒng)意義上的隨訪是到移植后5年時(shí)間。

Q：移植物抗宿主病是好還是壞？

張建平主任：對(duì)于大家來(lái)講總會(huì)聽(tīng)到一種叫移植物抗宿主病可以威脅人的生命，也有的人認(rèn)為移植物抗宿主病可以減少白血病的復(fù)發(fā)，那到底移植物抗宿主病是好還是壞？是刀還是虎呢？移植物抗宿主病說(shuō)是虎是為什么？其實(shí)移植物抗宿主病是異基因造血干細(xì)胞移植過(guò)程當(dāng)中的伴隨產(chǎn)物，這是一個(gè)副作用，我們并不希望它產(chǎn)生急性的、重癥的或者慢性廣泛性移植物抗宿主病，因?yàn)檫@些第一影響人的生命，第二影響人的健康，第三個(gè)影響人的生活質(zhì)量。所以在出現(xiàn)在對(duì)于白血病的治療或者說(shuō)原發(fā)病的治療沒(méi)有相關(guān)作用的狀態(tài)之下，我們認(rèn)為它是虎。

 “刀”就是我們說(shuō)的手術(shù)刀，那這種狀態(tài)之下就是對(duì)患者是有好處的，哪部分患者是有好處呢，比如說(shuō)高危的髓系白血病或者是高危的淋巴細(xì)胞白血病等等，就這些疾病有慢性移植物抗宿主病，尤其是局限性的慢性局限性移植物抗宿主病，這一部分是可以減少白血病的復(fù)發(fā)，這樣的話就可以提高白血病治療的成功率。所以對(duì)于這部分患者來(lái)講，我們認(rèn)為它是“刀”。

Q：快速了解白血病化療“緩解”三種狀態(tài)

劉德琰主任：白血病患者一旦確診以后，最重要的治療就是誘導(dǎo)化療，而對(duì)化療的效果評(píng)估怎么樣。我們一般分為三種情況，一是完全緩解，二是部分緩解，三是未緩解?；熜Ч脑u(píng)估對(duì)白血病的危險(xiǎn)預(yù)后分層以及指導(dǎo)后續(xù)的治療是非常重要的。但是什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定這三種狀態(tài)呢？

Q：白血病會(huì)遺傳嗎？

周葭蕤主任：白血病是不是遺傳？白血病到底是不是外界環(huán)境造成的？其實(shí)我們基本上每個(gè)人得的所有疾病都是兩方面原因，一方面原因叫做遺傳易感性，就像為什么在我們的生活中遇到有些病人非常瘦，但是仍然他血脂有問(wèn)題，仍然他可能容易發(fā)生冠心病這方面的問(wèn)題，其實(shí)可能跟他的遺傳易感性相關(guān)。另一方面就是疾病的誘因，我們生活的環(huán)境和我們的健康有著密切的關(guān)系，那么是不是所有抽煙的人都得了肺癌呢？到底吸煙和肺癌這個(gè)有什么相關(guān)性。它至少是一個(gè)相關(guān)的誘因。在基因突變這些檢測(cè)里面發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一個(gè)人是絕對(duì)的，沒(méi)有任何缺陷的人是不存在的。所以健康的生活也是對(duì)我們避免各種疾病的一個(gè)保障。

Q：移植前患者有哪些準(zhǔn)備工作？異基因造血干細(xì)胞移植怎么找供者？

曹星玉主任：移植前首先我們要對(duì)供者和受者做一個(gè)評(píng)估。

對(duì)造血干細(xì)胞供者來(lái)說(shuō)，首先要評(píng)估供者的造血干細(xì)胞是否好的，會(huì)做骨穿，看形態(tài)、染色體，骨髓的集落培養(yǎng)，了解骨髓的增生活躍度，是否有異常染色體等。另外評(píng)估是否有乙肝，艾滋，梅毒等傳染性疾病。其次評(píng)估其他的臟器功能，比如說(shuō)心臟、肝臟等情況，通過(guò)做心電圖、抽血查肝腎功能等。特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)一些目前已經(jīng)公認(rèn)的有遺傳傾向且外顯率很高的累積造血系統(tǒng)的在受者發(fā)現(xiàn)的基因突變，也需要對(duì)供者進(jìn)行篩查。如果以上檢查均合乎標(biāo)準(zhǔn)，則供者檢查合格。

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，造血干細(xì)胞移植受者（即患者）也要做移植前的評(píng)估。做體力狀態(tài)、心功能、肺功能、肺部CT、肝功能等的評(píng)估。評(píng)估的目的一個(gè)是看受者的臟器功能是否能夠耐受造血干細(xì)胞移植，另外一個(gè)是留基線值，以和移植后做對(duì)比。例如移植后做肺功能FEV1、FEV1/FVC來(lái)幫助診斷肺部GVHD（BO）。把這些都準(zhǔn)備好了，病人在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

供者如何尋找呢？

尋找供者之前患者需要做HLA配型，一般情況下抽10mlEDTA抗凝的外周血，拿到自己的配型報(bào)告以后，通過(guò)以下幾種途徑來(lái)尋找供者：

Q：再生障礙性貧血發(fā)病原因是什么？

盧岳主任：再生障礙性貧血分為先天性再障和后天獲得性的再障。先天性再障是一組異質(zhì)性的遺傳性疾病，它有明確的遺傳背景，基因檢測(cè)有異常，除了造血功能衰竭之外，還有明顯的先天性畸形的表現(xiàn)，患者在出生或者幼年時(shí)候就可以發(fā)病。后天獲得性再障沒(méi)有明確的遺傳背景，以前認(rèn)為臨床發(fā)病因素沒(méi)有確切，可能跟造血干細(xì)胞的數(shù)量減少或者缺陷以及造血微環(huán)境異常有關(guān)系?，F(xiàn)在我們認(rèn)為免疫因素占了一個(gè)主要的作用，也就是患者的T淋巴細(xì)胞功能異?；罨?，功能亢進(jìn)損傷骨髓所導(dǎo)致的免疫因素在獲得性再障的發(fā)病機(jī)制中占了主導(dǎo)的作用。

另外還有一些感染，比如我們平常所知道的肝炎后的再障，他占了再障量的5%，那么這一類的病人以急性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高，通常在1-2個(gè)月，急性肝炎的癥狀得到改善之后，這個(gè)病人表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性的全血細(xì)胞減少，不可逆的造血功能衰竭。另外還有少部分病人跟口服一些藥物或者接觸放射線有關(guān)系，這些是跟劑量或者個(gè)體的敏感性有關(guān)系。

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