你知道造血干細(xì)胞移植可以細(xì)分成多少種嗎？預(yù)處理方案是如何選擇和制定的？為什么說(shuō)進(jìn)倉(cāng)很危險(xiǎn)？對(duì)于兒童白血病有哪些需要我們了解的？以上的種種疑問(wèn)是否在很多患者和家屬心中出現(xiàn)過(guò)了？針對(duì)大家的普遍疑問(wèn)，今天小編特意整理了陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)微信視頻號(hào)的精編科普內(nèi)容，大家共同學(xué)習(xí)！
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造血干細(xì)胞移植也有很多種類
Q：造血干細(xì)胞移植分幾類？該如何選擇？
張建平主任：造血干細(xì)胞移植分為自體造血干細(xì)胞移植和異體造血干細(xì)胞移植。對(duì)于異體造血干細(xì)胞移植，我們又細(xì)分為同基因的移植和異基因的移植。異基因造血干細(xì)胞移植又可以分為同胞相合的移植、半相同的移植、非血緣的移植和臍帶血移植。
從難易程度上來(lái)講的話，自體造血干細(xì)胞移植是比較簡(jiǎn)單的，適用于相對(duì)低危復(fù)發(fā)率比較低的疾病，它相當(dāng)于是一個(gè)大的化療再加上造血干細(xì)胞的支持，后續(xù)的并發(fā)癥少比較安全。但是異基因造血干細(xì)胞移植，尤其是半相同的移植，它其實(shí)是風(fēng)險(xiǎn)比較高的，難度也是最大的。目前來(lái)講半相同的移植對(duì)于這種難治性的疾病、高危的疾病還是有很大優(yōu)勢(shì)的，它可以減少白血病的復(fù)發(fā)，所以對(duì)于高危的病人需要做這種半相同的移植。但是半相同移植是最為復(fù)雜的移植，因?yàn)橐浦惨院蟮呐女悺⒏腥镜认嚓P(guān)的并發(fā)癥會(huì)比較多。所以說(shuō)做半相同的造血干細(xì)胞移植，推薦大家到有經(jīng)驗(yàn)的造血干細(xì)胞移植中心。其實(shí)我們陸道培醫(yī)院大概有70%的患者是采取的半相同移植，而且高?；蛘咄炀刃砸浦驳幕颊咴谖覀冡t(yī)院占了40%以上，對(duì)這種患者采取半相同移植還是可以使患者很好的獲益的。
Q：CAR-T能代替移植嗎？
張建平主任：很多患者都會(huì)問(wèn)是做CAR-T？還是做移植？CAR-T它本身的初衷其實(shí)是想代替造血干細(xì)胞移植的。但從目前我們和世界上的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，CAR-T在治療白血病方面并不能夠替代造血干細(xì)胞移植，尤其是異基因造血干細(xì)胞移植。因?yàn)槲覀冋f(shuō)CAR-T這個(gè)工具，它其實(shí)可以讓絕大多數(shù)的患者去獲得一個(gè)完全的緩解，我們叫達(dá)到一個(gè)殘留白血病是陰性的狀態(tài)，我們可以把白血病的微小殘留控制在很低的水平。但是在長(zhǎng)期的觀察以后我們發(fā)現(xiàn)，有大部分的患者是要復(fù)發(fā)的，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)最高的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道就是大概有50%多的患者，可以獲得長(zhǎng)期生存。但在國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)可能大部分患者長(zhǎng)期生存率大概在30%-40%的水平。所以我們說(shuō)對(duì)于更多的患者CAR-T治療以后是復(fù)發(fā)的，因此最終我們還是要走上造血干細(xì)胞移植
關(guān)于預(yù)處理你需要知道事
Q：移植前為什么要做預(yù)處理？
劉德琰主任
患者進(jìn)行預(yù)處理主要有三個(gè)目的：
第一：盡可能的要清除骨髓及骨髓以外的白血病殘留病灶或細(xì)胞。
第二：盡可能的去清除受者的免疫系統(tǒng)，這樣有利于供者的移植物順利植入并重建免疫系統(tǒng)。
第三：為植入的造血干細(xì)胞騰空骨髓里邊的造血干細(xì)胞的龕位，然后有利于干細(xì)胞的植入。
預(yù)處理根據(jù)是否含照射方案，一般分為“含照射方案的預(yù)處理”既TBI方案,全身放療和“非照射方案得預(yù)處理”既主要用白舒非和環(huán)磷酰胺,一般簡(jiǎn)稱為BU/CY。
根據(jù)患者疾病狀態(tài)的不同，預(yù)處理的選擇是比較個(gè)體化的。
對(duì)于一些標(biāo)危的沒(méi)有高危因素的白血病緩解期患者（MRD陰性），我們就選擇標(biāo)準(zhǔn)方案。急淋我們更多的會(huì)選擇含照射方案的TBI/CY，急髓的病人我們會(huì)選擇BU/CY。但對(duì)于一些進(jìn)展期的白血病或者非常高危的難治復(fù)發(fā)的白血病或淋巴瘤，我們會(huì)選擇加強(qiáng)預(yù)處理方案，在傳統(tǒng)BU/CY或者TBI/CY的基礎(chǔ)上去選擇其他的一些加強(qiáng)藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步清除白血病的殘留，降低移植后的復(fù)發(fā)。而對(duì)于一些深度治療過(guò)的患者，比如他長(zhǎng)期化療、蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺的藥物等等，累積的劑量已經(jīng)非常大了，甚至出現(xiàn)心臟肝臟等臟器功能的損傷，包括一些非惡性疾病，我們會(huì)選擇一些減低強(qiáng)度的預(yù)處理，也就是說(shuō)用傳統(tǒng)的白舒非或者馬法蘭等，但是會(huì)用一個(gè)非清髓的劑量，這樣既減低了預(yù)處理所帶來(lái)的移植相關(guān)死亡率，又能夠提高他的生存。而對(duì)于一些比如年齡大于60歲以上的或者年齡更高的老年患者，他們想要達(dá)到一個(gè)治愈的效果，也要去接受造血干細(xì)胞移植，這部分病人可以選擇一些非清髓的預(yù)處理，包括對(duì)于一些高齡的患者也有一些目前國(guó)際上開展的微移植的方式。
Q：移植前預(yù)處理需要注意哪些事項(xiàng)？
劉德琰主任：預(yù)處理是造血干細(xì)胞移植前一個(gè)超大劑量的放化療治療。最主要的毒副作用我認(rèn)為體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是皮膚粘膜屏障的損傷和破壞，包括外在的皮膚和比較多見(jiàn)的口腔、鼻腔、肛周等區(qū)域，另外是內(nèi)在的消化道粘膜損傷，從我們的上消化道到下消化道都有可能會(huì)累積，而且會(huì)呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀。二是對(duì)患者臟器功能的考驗(yàn)，它所帶來(lái)的損傷就是對(duì)重要臟器功能的損傷。
首先我們來(lái)說(shuō)皮膚粘膜的損傷——患者在接受預(yù)處理的時(shí)候要進(jìn)層流病房（移植倉(cāng)），隔絕外來(lái)的一些致病菌或者病原菌。其實(shí)在預(yù)處理以后骨髓零期，感染更多的是來(lái)源于我們自身定植的或者內(nèi)在的一些病原的激活或者感染，尤其腸道。所以我們皮膚粘膜的消毒尤其重要，從進(jìn)層流病房皮膚的護(hù)理包括口腔、眼睛、鼻腔、肛周，每天的護(hù)理都至關(guān)重要，護(hù)理的好便可以減輕皮膚粘膜的損傷，這樣病原菌就不容易侵入到組織或血液中。
對(duì)于消化道粘膜的損傷——化療以后很容易會(huì)便秘，這是止吐藥或者一些化療藥物的神經(jīng)毒性所帶來(lái)的，所以我們要飲食上去注意，盡量服用一些易消化的、容易通便的食物。包括我們醫(yī)生也會(huì)積極地去給予一些通便的治療來(lái)減輕便秘的發(fā)生。否者一旦便秘以后，排泄的過(guò)程中容易蹭破肛周或者發(fā)生肛裂，而引起肛周感染。當(dāng)然不管是化療還是放療，都會(huì)帶來(lái)最常見(jiàn)的消化道反應(yīng)，比如惡心、嘔吐，醫(yī)生也會(huì)積極地給予止吐治療。預(yù)處理以后很多患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉，這是腸粘膜損傷的重要體現(xiàn)。另外腸道里寄生了大量的致病菌或者一些條件致病菌，在骨髓零期的時(shí)候，粘膜屏障破壞以后，它就可以侵犯入血甚至引起菌血癥、敗血癥，這也是我們骨髓零期最常見(jiàn)的病原菌感染所來(lái)源的部位。所以說(shuō)，我們?cè)谶M(jìn)行預(yù)處理的時(shí)候就要預(yù)防性的使用抗生素或腸道消毒，都是為了減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。
第二大塊就是預(yù)處理對(duì)臟器功能的考驗(yàn)，根據(jù)預(yù)處理藥物的不同，對(duì)臟器的影響是不一樣的。
比如說(shuō)我們多采用的白舒非，它最容易引起的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用，甚至有的會(huì)出現(xiàn)癲癇的發(fā)作，所以我們要密切的監(jiān)測(cè)它的藥物濃度，同時(shí)積極地給予像一些鎮(zhèn)靜劑去預(yù)防。我印象中很少會(huì)真正的發(fā)生癲癇的發(fā)作，但是對(duì)于一些小孩子，如果按體重去校正了白舒非的劑量，實(shí)際上劑量是相對(duì)于成人比較大的。因?yàn)閮和拇x會(huì)比較快一些，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有些兒童會(huì)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。類似于一些錐體外系反應(yīng)，比如走路不穩(wěn)、站不穩(wěn)或者過(guò)度興奮，可能都是一些神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前兆，我們會(huì)積極地給患者進(jìn)行處理。
另外像環(huán)磷酰胺，最大的一個(gè)考驗(yàn)是對(duì)心臟的毒性，還有就是環(huán)磷酰胺代謝以后容易誘發(fā)出血性膀胱炎，所以我們?cè)谟铆h(huán)磷酰胺的時(shí)候，會(huì)積極地給予一些解救的措施，患者要適量的增加飲水量，當(dāng)然也不是無(wú)限制的去飲水，否則的話會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)。
還有一些其他預(yù)處理的藥物，比如照射，除了粘膜的副作用外，還有一些遠(yuǎn)期的毒副作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和消化道的急性反應(yīng)。
還有像阿糖胞苷會(huì)引起發(fā)燒、皮疹，甚至?xí)腥顺霈F(xiàn)急性肺損傷，我們會(huì)在阿糖胞苷之前積極地應(yīng)用預(yù)防措施，包括激素的應(yīng)用。
所以預(yù)處理根據(jù)劑量的不同、種類的不同或者說(shuō)你選擇的組合不同，它實(shí)際上是有并發(fā)癥的差異的，但總體來(lái)講最主要的還是皮膚粘膜的損傷和重要臟器功能的影響。大部分的藥物都會(huì)經(jīng)過(guò)肝臟腎臟的代謝，所以對(duì)肝臟、腎臟都是一個(gè)非常巨大的考驗(yàn)。因?yàn)轭A(yù)處理的劑量是普通化療劑量的幾倍甚至于幾十倍以上。當(dāng)然，預(yù)處理雖然有這么多的毒性，但它是造血干細(xì)胞移植不可或缺的一個(gè)移植前的必須的治療方式，我們醫(yī)生也會(huì)在預(yù)處理前，給予積極的預(yù)防措施，積極地減少這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
兒童白血病綜合答疑
Q：兒童白血病有哪些突發(fā)癥狀
孫瑞娟主任：關(guān)于白血病的癥狀不管是兒童還是成人都是相似的，比如有發(fā)燒、身上有散在出血點(diǎn)、腹瀉、惡心、嘔吐，這些都有可能會(huì)出現(xiàn)。但是我們要排除有沒(méi)有腦炎、感染性腹瀉，還有因?yàn)榘l(fā)熱感染這些造成的一些其他的因素。其實(shí)最常見(jiàn)的就是檢查血常規(guī)，血常規(guī)顯示白細(xì)胞特別的高或者特別的低，血小板特別的高或者特別的低，血色素是偏低的，這種情況下我們就會(huì)建議患兒做一個(gè)外周血分類，在分類當(dāng)中大部分的白血病患兒是能夠看到異常的幼質(zhì)細(xì)胞的，一旦出現(xiàn)了異常的幼質(zhì)細(xì)胞后，醫(yī)生就會(huì)建議做骨穿來(lái)明確一下是否患有白血病。
Q：對(duì)于兒童急淋急髓白血病哪些需要移植？
孫瑞娟主任：我們先從急性淋巴細(xì)胞白血病開始講吧，因?yàn)榇蟛糠謨和募毙园籽∈且约毙粤馨图?xì)胞白血病為主，總體占到90%。
急性髓系白血病的兒童，他也同樣分為低危、中危和高危組。
Q：兒童移植后排異會(huì)有哪些癥狀？——孫瑞娟
孫瑞娟主任：兒童的排異如果出現(xiàn)的話，可能跟成人有一點(diǎn)點(diǎn)區(qū)別是在于成人能夠明確的表述他的不舒服，但兒童病人這些可能就要父母去做一個(gè)多加的觀察，通暢我們會(huì)跟父母說(shuō)你植活了，現(xiàn)在你需要關(guān)注以下情況：
皮膚情況：
每天給孩子換衣服或清洗身體的時(shí)候，觀察皮膚是否有泛紅、異常紅斑或蛻皮現(xiàn)象。如果出現(xiàn)以上情況要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，或者錄一個(gè)小視頻發(fā)給醫(yī)生告知現(xiàn)在出現(xiàn)的情況，并詢問(wèn)是否需要處理。
神經(jīng)情況：
孩子在難受的時(shí)候有些是表述不出來(lái)的，比如頭暈頭疼，但他會(huì)通過(guò)異常哭鬧、睡眠不穩(wěn)或非常異激惹等情況表達(dá)。我們建議家長(zhǎng)準(zhǔn)備一個(gè)血氧儀和兒童血壓計(jì)，實(shí)時(shí)孩子的心率血氧和血壓，如果有任何的異常或者拿不準(zhǔn)的事情直接到醫(yī)院，讓醫(yī)院的護(hù)士測(cè)量一下這些生命體征。
排便情況：
大便方面，孩子每天都會(huì)有1-2次的大便，越小的嬰兒可能大便的次數(shù)越多。但是性狀上來(lái)講是應(yīng)該跟他平時(shí)來(lái)做對(duì)比的，比如大便的干稀程度、是否附著血絲、粘液或不消化的食物。那是不是大便出了問(wèn)題就一定是排異呢？也不是。這需要根據(jù)孩子情況，想一想今天有沒(méi)有吃特殊的東西，比如一些孩子可能會(huì)有蛋白過(guò)敏的情況，是否吃了雞蛋、蛋清或者說(shuō)吃了一些益生菌，都可能導(dǎo)致大便性狀發(fā)生變化。這些如果拿不準(zhǔn)的話，可以和主管大夫取得聯(lián)系，來(lái)確定孩子大便是否問(wèn)題。
總體來(lái)講，移植后的家長(zhǎng)要關(guān)注孩子皮膚、胃腸道、大便性狀、睡眠狀態(tài)、精神活動(dòng)狀態(tài)。當(dāng)然如果發(fā)燒的狀態(tài)下，孩子精神頭也非常好的話，就需要警惕他有沒(méi)有排異反應(yīng)或者是真菌感染，通暢精神頭比較好，但有發(fā)燒的病人，我們會(huì)考慮真菌感染的問(wèn)題，或有沒(méi)有排異反應(yīng)、免疫相關(guān)的發(fā)熱。
Q：兒童的排異反應(yīng)比成人的高嗎？
孫瑞娟主任：兒童的排異反應(yīng)和成人的排異反是相似的，它并不是說(shuō)因?yàn)閮和挲g的問(wèn)題而導(dǎo)致我的排異反應(yīng)增加或者減少，事實(shí)上排異反應(yīng)是根據(jù)供受者之間的配型相合程度，還有包括輸注細(xì)胞的數(shù)量以及供者的免疫能力，和受者之間的相匹配程度來(lái)決定的，跟年齡沒(méi)有關(guān)系。
其實(shí)兒童在排異反應(yīng)中，和成人的區(qū)別在于兒童的修復(fù)能力比較強(qiáng)，因?yàn)樗容^年輕，細(xì)胞增殖也比較快，要比成人的修復(fù)能力強(qiáng)，但同時(shí)他受到損傷的時(shí)候，出現(xiàn)的癥狀也會(huì)要比成人嚴(yán)重一些，雖然看著比較重，但細(xì)胞修復(fù)起來(lái)要快，時(shí)間相對(duì)來(lái)講也短，這是成人跟兒童的區(qū)別。
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